. ..::مامایی:.. .

www.nicemidwife.blogfa.com

بررسی ضربان قلب جنین حین زایمان

بررسی ضربان قلب جنین حین زایمان:
متداولترین روش های مونیتورینگ تعداد ضربان قلب جنین حین زایمان عبارتند از :سمع با گوشی مامایی یا اولترا سوند داپلر یا مونیتورینگ الکترونیک مداوم قلب و انقباضات رحمی.
در مونیتورینگ داخلی می توان سرعت ضربان قلب جنین را با اتصال مستقیم یک الکترود مارپیچ به جنین اندازه گیری کرد.فواصل زمانی میان امواج R پیاپی جنینی به وسیله ی کاردیوتاکومتر اندازه گیری شده وبه منظور محاسبه ی فوری ضربان قلب جنین مورد استفاده قرار می گیرد. با استفاده از مونیتورینگ الکترونیک خارجی جهت اندازه گیری عملکرد قلب و فعالیت رحمی ، دیگر نیازی به پاره کردن پرده ها و تهاجم به رحم نخواهد بود.
عوامل درجه بندی توصیه شده عبارتند از : 30 ضربه در دقیقه در هر سانتی متر عمودی (یا دامنه ی 30 تا 240 ضربه در دقیقه) و سرعت 3 سانتیمتر در دقیقه کاغذ ثبت کننده.
فعالیت پایه ی قلب جنین ،با بهره گیری از ویژگی های معینی جدا از تسریع ها و افتهای دوره ای مرتبط با انقباضات رحمی توصیف می شود. ویژگی های توصیفی فعالیت پایه ی قلب جنین عبارتنداز: سرعت ضربان ، تغییر پذیری ضربه - به -ضربه ،آریتمی جنینی و الگوهای مشخصی مثل ضربان قلب جنین سینوزوییدی.
..................................................
تعداد ضربان
تعداد ضربان قلب جنین با افزایش تکامل کاهش پیدا میکند. ضربان قلب پایه ی جنین در بین 16 تا ترم به طور متوسط 24 ضربان در دقیقه درهفته کاهش می یابد. در هفته ی 16،تعدا ضربان متوسط تقریبا 160 ضربه در دقیقه است که در هفته ی 40 تا 150 ضربه در دقیقه کاهش می یابد.فرض براین است که این آهسته شدن طبیعی و تدریجی ضربان قلب جنین ،همگام با بلوغ کنترل پاراسمپاتیک (واگال)قلب صورت می گیرد.
اگر تعداد پایه ی ضربان قلب جنین کمتر از 110 ضربه در دقیقه باشد برادی کاردی و چنانچه بیشتر از 160 ضربه در دقیقه باشد تاکی کاردی نامیده می شود.
متوسط تعداد ضربان قلب جنین را حاصل تعدل تونیک میان اثر تسریع کننده (accelerator) و کند کننده (decelerator)بر سلولهای ضربان ساز (پیس میکر) می دانند. همچنین تعداد ضربان قلب ، تحت کنترل گیرنده های شیمیایی شریانی قرار دارند، به گونه ای که هیپوکسی و هیپر کاپنه هر دو می توانند تعداد ضربان قلب را تعدیل نمایند.
...................................................
تغییر پذیری ضربه - به - ضربه
تغییر پذیری پایه،شاخص مهم عملکرد قلبی - عروقی است و به نظر می رسد تنظیم آن ،به میزان زیاد از طریق کنترل سمپاتیک و پارا سمپاتیک گره سینوآتریال صورت می گیرد .به خاطر سپردن این نکته که کاهش تغییر پذیری ضربه - به - ضربه (5 ضربه در دقیقه یا کمتر) می تواند علامت نا مطلوبی ، حاکی از به مخاطره افتادن جدی جنین باشد حائز اهمیت است. در حقیقت ، باور عمومی بر آن است که تغییر پذیری کاهش یافته ی ضربان قلب خط پایه ، قابل اعتمادترین علامت مخاطره ی جنینی محسوب می شود.
.....................................................
ضربان قلب سینوزوئیدی
ممکن است یک الگوی سینوزوئیدی واقعی در آنمی جنینی جدی ، ناشی از D-ایزوایمیونیزاسیون،پارگی رگ سر راهی ،خونریزی جنینی مادری ،با ترانسفوزیون قل به قل به دست آید. الگوهای سینوزوئیدی غیر قابل توجه به دنبال تجویز مپردین ،مورفین ، آلفا پرودین ،بوتورفانول گزارش شده اند.
ضربان قلب دوره ای یا پریودیکی جنین به موارد انحراف از خط پایه ،ناشی از انقباضات رحمی گفته می شود.این انحرافات را تسریع (acceleration) یا کند شدن (deceleration) می نامند.تسریع عبارت است از افزایش ناگهانی و قابل مشاهده در خط پایه تعداد ضربان قلب جنین . مکانیسم های مطرح شده برای تسریع عبارتند از:حرکت جنین ، تحریک به وسیله ی انقباضات رحم ، انسداد بند ناف و تحریک جنین حین معاینه ی لگنی ، نمونه گیری از خون پوست سر جنین و تحریک صوتی جنین سبب تسریع ضربان قلب جنین می شوند.در نهایت ممکن است تسریع ضربان بدون هرگونه تحریک واضح ، در طول لیبر رخ دهد.در واقع ، تسریع ضربان در لیبر شایع است و تقریبا همیشه با حرکت جنین همراهی دارد .این تسریع ها تقریبا در همه ی موارد ، اسیدمیک نبودن جنین در آن زمان را تضمین و اثبات می کنند.
افت زود رس تعدا ضربان قلب جنین عبارت است از کاهش تدریجی آن و بازگشت به خط پایه در ارتباط با یک انقباض. افت های زود رس نوعا د ر نتیجه ی تحت فشار قرار گرفتن سر جنین ، که احتمالا باعث فعال شدن عصب واگ در اثر تحریک سخت شامه می شود، پدید می آیند. افتهای زود رس با هیپوکسی ،اسیدمی ،یا آپگار پایین جنین همراه نیستند . پاسخ تعداد ضربان قلب جنین به انقباضات رحمی می تواند شاخصی از پرفوزیون رحمی یا عملکرد جفت را به دست دهد.
افت دیر رس ، کاهش هموار و تدریجی در تعداد ضربان قلب جنین است که در هنگام حداکثر انقباض رحمی یا بعد از آن شروع می شود و تنها پس از پایان انقباض به خط پایه باز می گردد.
به طور کلی هر فرایندی که باعث هیپوتانسیون مادر،فعالیت بیش از حد رحم ،یا اختلال عملکرد جفت شود می تواند سبب افت دیر رس شود .
شایعترین علل عبارتند از : هیپوتانسیون ناشی ازبی حسی اپیدورال و بیش فعالی رحم ناشی از تحریک با اکسی توسین، بیماریهای مادر نظیر هیپر تانسیون ،دیابت و اختلالات کلاژن - عروقی می توانند باعث اختلال مزمن عملکرد جفت شوند ؛ دکولمان جفت قادر است افت های دیر رس حاد و شدید تولید نماید.
..........................................................
افت های متغیر (Variable Decelerations)
شایعترین الگوهای افت که در طی لیبر رخ می دهند عبارتند از افت های متغیری که به انسداد بند ناف نسبت داده می شود . معمولا با انقباضات متوالی شروع افت تغییر می کند . مدت افت کمتر از 2 دقیقه است. افت های متغیر قابل توجه به افت هایی گفته می شود که به کمتر از 70 ضربه در دقیقه کاهش می یابند و بیش از 60ثانیه طول می کشند.
افت های طولانی افت های جداگانه ای عستند که 2 دقیقه یا بیشتر طول می کشند ، اما مدت آنها از شروع تا بازگشت به خط پایه کمتر از 10 دقیقه است . بعضی از علل شایعتر افت طولانی عبارتند از : معاینه سرویکس ، فعالیت بیش از حد رحم ، بزرگی بند ناف و هیپو تانسیون مادر حالت طاقباز .
بی حسی های اپیدورال ، نخاعی یا پارا سرویکال ، علل شایع افت طولانی ضربان قلب جنین محسوب می شوند و ممکن است در 4 درصد از زائوهای طبیعی که از بی حسی زایمانی اپیدورال یا اینتراتکال استفاده می کنند رخ دهند. دیگر علل افت طولانی عبارتنداز :هیپو پرفوزیون یا هیپوکسی مادر با هر علت، دکولمان جفت ،گره خوردگی بند ناف یا پرولاپس آن ،تشنج های مادر ،شامل اکلامپسی و صرع ،زایمان قریب الوقوع یا حتی مانور والسالوای مادر.
.............................................
اندازه گیری PH خون مویرگی پوست سر جنین ،به شناسایی جنین مبتلا به دیسترس شدید کمک می کند.چنانچه بیش از 7/25 باشد لیبر تحت نظارت قرار می گیرد.اگر بین 7/2 و 7/25 بود اندازه گیری آن طی 30 دقیقه تکرار می شود و چنانچه کمتر از 7/20 بود ،بلافاصله نمونه خون دیگری از پوست سر جمع آوری می شود و مادر به اتاق عمل برده شده و برای جراحی آماده می گردد.
...
........................................
با استفاده از روشی مشابه پالس اکسی متری بزرگسالان، وسیله ایی ساخته شده است که اندازه گیری اشباع اکسی هموگلوبین جنین را هنگام پاره شدن پرده ها امکان پذیر می سازد.این وسیله به طور قابل اعتماد اشباع اکسیژن را در 70 تا 95 درصد از زنان ،در طول قسمت اعظم لیبر ثبت می کند . اشباع اکسیژن در طول لیبر به طور تقریبی بین 30 تا 70 درصد متغیر است. حد پایین تر اشباع اکسیژن طبیعی ،30در صد تعیین شده است و البته عدم اشباع گذرای اکسیژن جنینی ،در حد زیر 30 درصد نیز در لیبر طبیعی شایع به نظر می رسد و پیش بینی کننده ی پیامد جنینی بد نیست.
.........................................
اقدامات پیشنهاد شده در هنگام برخورد با الگوی ضربانهای غیر قابل اعتماد قلب جنین:
1- تغییر وضعیت بیمار
2- قطع مصرف تحریک کننده های رحم و تصحیح تحریک بیش از حد رحم
3- معاینه ی واژینال
4- تصحیح هیپوتانسیون مادر ناشی از بی حسی منطقه ای
5- اطلاع رسانی به پرسنل بیهوشی و پرستاری در مورد نیاز به زایمان اضطراری
6- مونیتورینگ تعداد ضربان قلب جنین
7- در خواست از پرسنل مجرب به منظور آماده باش برای احیاء و مراقبت از نوزاد
8- تجویز اکسیژن به مادر
+ نوشته شده در  شنبه بیست و پنجم مهر 1388ساعت 3:45 بعد از ظهر  توسط زهرا.پ  |